眼科门诊病历范文30份
游 仙 忠 兴 卫 生 院 眼科入院病历（一） X片号：游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录 2013-05-05 10：02 患者姓名，性别，年龄岁，因“左眼雾视半年”收入我院。
干眼症是眼科常见疾病，患者主要表现为眼睛干涩、异物感、烧灼感等不适症状。如果出现上述症状，建议及时到医院就诊，完善相关检查后进行治疗。病因：干眼症的发病缘故比较复杂，可能与泪液分泌不足有关，也有可能是泪液蒸发过快导致的，也不排除是泪液成分异常的缘故。
记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如19xx年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。体温记录均以摄氏表为准，摄氏度记作℃，腋表与肛表须注明，如℃（腋或A），℃（肛或R），口表不加注。
主要精力用于门诊看病，坚持每周一三四五全天，二上午六下午（除非上课外），周二下午多数时刻带研究生做门诊眼科手术，全年共看眼病患者9012人次（加上周六周日上午络驿不绝找上家门来的）接诊超过万人次，收治住院210例，做到了尽心尽职，自我感觉问心无愧，患者及家属都比较满意。门诊量和收治住院病人均居全院眼科第一。
内容包括以往健壮情况、预防接种及药物过敏史、患过何种疾病等。手术及外伤史如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。包括传染病史、呼吸体系、循环体系、消化体系、泌尿生殖体系、造血体系、内分泌及代谢障碍疾病、神经体系、关节肌肉骨骼体系、皮肤疾病、眼科疾病、耳鼻喉科疾病等。
门诊病历书写范文
1、患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，就诊科室：中医科。 主诉：气喘10年，近1周加重。现病史：气喘起于10年前，常于冬季胸闷气短、咳嗽，2年前CT检查发现肺气肿。 刻下症：近1周喘咳气逆，难以平卧，夜间症状加重，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
2、主诉：停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
3、患者：艾进修，女，18岁，汉族，学生，居住在广东省湛江市魔域区红尘路168号。就诊科别：消化内科，初次就诊日期：2020年5月20日。主要病史：患者自2016年8月开始，常于饭前感上腹隐痛，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。近3个月腹痛加剧，疼痛次数增多，无发热、黄疸、呕血及黑便史。
医学门诊“病历”书写范文!(西医)
患者：艾进修，女，18岁，汉族，学生，居住在广东省湛江市魔域区红尘路168号。就诊科别：消化内科，初次就诊日期：2020年5月20日。主要病史：患者自2016年8月开始，常于饭前感上腹隐痛，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后可缓解。近3个月腹痛加剧，疼痛次数增多，无发热、黄疸、呕血及黑便史。
艾进修，女，18岁，汉族，学生，住址广东省湛江市魔域区红尘路168号。初次就诊日期为2020年5月20日，主诉为过去三年内反复出现上腹隐痛，近三个月内症状加重，伴有反酸、嗳气、纳差，进食后无明显缓解。既往健壮，无肝病及胃病史。体检发现体温35℃，脉搏94次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。
为规范我国医疗机构病历书写行为，进步病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（下面内容简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大进步。
诊断：喘证，外寒内饮，水饮凌心，西医诊断：肺气肿。 治法：解表散寒，泻雍平喘，初诊处方：麻黄10克，细辛6克，姜半夏10克，炙甘草8克，五味子15克，桂枝10克，白芍12克，地龙8克，益母草15克，葶苈子20克，大枣8枚，杏仁6克，7剂，水冲服，每日一剂。
医病历书写范文.病案书写张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
门诊病历书写范文(中医)
1、患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，就诊科室：中医科。 主诉：气喘10年，近1周加重。现病史：气喘起于10年前，常于冬季胸闷气短、咳嗽，2年前CT检查发现肺气肿。 刻下症：近1周喘咳气逆，难以平卧，夜间症状加重，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
2、中医望、闻、问、切结局是中医诊断的核心内容。望诊通过观察患者的外在表现来判断病情；闻诊则通过听取患者的声音变化来辅助诊断；问诊是详细询问患者的症状及病史；切诊则是通过把脉来判断脉象变化。中医诊断部分是根据前三部分的信息，给出具体的中医诊断重点拎出来说，并根据诊断重点拎出来说提出治疗规则。
3、各专科病历的书写要点 （4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
4、在中医门诊中，病历的书写非常重要。一份规范的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情，还能为后续的治疗提供重要的参考。病历应包括下面内容信息：姓名、性别、年龄、日期。这些基本信息有助于快速识别患者并记录就诊时刻。
5、病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
6、卫生院中医门诊病历 2012年3月20日 姓名：李阳 性别：女 年龄：18 职业：无 主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨，渐咳嗽，恶寒，头痛，口淡不欲食，大便不爽，小便调。既往史：无 过敏史：头孢类过敏。其他：舌象：舌淡红，苔腻白。脉象：脉浮紧。
医学门诊“病历”书写范文!(中医)
患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，就诊科室：中医科。 主诉：气喘10年，近1周加重。现病史：气喘起于10年前，常于冬季胸闷气短、咳嗽，2年前CT检查发现肺气肿。 刻下症：近1周喘咳气逆，难以平卧，夜间症状加重，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。
中医查体：神清，灵魂弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。
各专科病历的书写要点 （4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
在中医门诊中，病历的书写非常重要。一份规范的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情，还能为后续的治疗提供重要的参考。病历应包括下面内容信息：姓名、性别、年龄、日期。这些基本信息有助于快速识别患者并记录就诊时刻。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的规则。
常用桂枝，桂枝《医学启源》载其“去伤风头痛，开腠理，解表，去皮风湿”，《本草备要》谓其“温经通脉，发汗解肌”，现代中医学家认为其有解表散寒、温经通脉、助阳化气的功效，刘老师在温阳通阳时尤善用桂枝。
